CPILSお申し込み

お名前（必須）
(例：山田太郎)
お名前：フリガナ（必須）
(例：ヤマダタロウ)
お名前：ローマ字（必須）
(パスポート通りに記入)
性別（必須）
生年月日（必須）
(例：2010/5/1　※半角)
職業（必須）
(出発時の職業を選択)
自宅郵便番号（必須）
(例：123-4567　※半角)
自宅都道府県（必須）
(都道府県を選択)
自宅住所（必須）
(例：例：豊島区東池袋1-1-1)
自宅又は携帯TEL（必須）
(例：03-1234-5678　※半角)
自宅FAX
(例：03-1234-5678　※半角)
メールアドレス（必須）
(例：xxxxx@xyz.jp　※半角)
メールアドレス（確認）（必須）
国内緊急連絡先お名前（必須）
続柄（必須）
緊急連絡先ＴＥＬ（必須）
(例：03-1234-5678　※半角)
ＣＰＩＬＳへ参加は？（必須）
出発日（必須）
(例：2010/5/1　※半角)
留学期間（必須）
(毎日曜日着、日曜日帰国)
コース（必須）
宿泊施設（必須）
(希望の部屋タイプを選択)
留学保険加入
（任意保険）（必須）
(加入を強く、お勧めいたします)
コメント
申込み確認（必須）
　※CPILS申し込み規約はこちらをご参照ください

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

※入力がうまくいかない場合は、上記内容をご記入の上、メールにてお申込ください。

cpils@mine-travel.co.jp

お申し込み